Jean-François Toussaint, Professeur de physiologie à Université de Paris, Directeur de l’Institut de Recherche bioMédicale et d’Épidémiologie du Sport, vient de publier un article dans La Recherche où il propose son analyse pour sortir de cette crise unique notamment en matière de déconfinement.

Trois idées à retenir : 1. L’épidémie a passé le pic dans tous les pays d’Europe, y compris la France. Ils sont maintenant entrés dans une phase de décroissance. 2. Les estimations fondées sur des modélisations doivent être confrontées à une réalité complexe. 3. Il faut bien entendu rester vigilant mais une deuxième vague n’est pas certaine.

 

Avons-nous atteint le pic épidémique du Covid-19 au niveau international ?


Les USA, pays le plus touché par cette vague, ont franchi leur pic de contamination et de létalité (maximum du nombre de nouveaux cas et décès, au pas de temps quotidien). Le nombre de décès quotidiens y était de 4590 le 16 avril, il est de 1806 le 26 avril.

Dans le monde, le nombre maximal de décès quotidien est constaté le 16 avril : 9 620 décès en une journée ; il est de 5842 aujourd’hui et le nombre de décès cumulé en lien avec le Covid-19 est à ce jour de 202 785. Trois pays parmi les 30 principaux concernés (plus de 400 décès) sont au 26 avril encore en phase d’expansion: le Brésil, l’Équateur et le Mexique; leurs indicateurs et tendances sont donc à surveiller pour comprendre l’évolution vers une alternance saisonnière, ou non.
Les pics Français ont été franchis début avril dans le même temps que les pays méditerranéens : le nombre maximal de décès hospitaliers est constaté le 6 avril : 605 décès en une journée ; ce nombre est de 152 aujourd’hui ; le nombre maximal de décès dans les maisons de retraite et les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) est constaté le 9 avril : 929 décès en une journée ; il est de 90 aujourd’hui. Avec 20 319 décès à ce jour, le Royaume Uni a également franchi son pic de mortalité (le nombre maximal de décès quotidien était de 980 le 10 avril ; il est de 768 aujourd’hui). Les Pays-Bas (234 décès le 7 avril, 120 aujourd’hui) et l’Allemagne (550 décès le 15 avril, 117 aujourd’hui) sont dans la même situation.
L’Australie totalise 80 décès depuis son premier cas déclaré le 26 janvier. Enfin l’ensemble de l’Asie (Chine, Corée, Japon, Malaisie, Philippines, Singapour, Thaïlande, Cambodge et Vietnam inclus) totalise une moyenne de 40 décès par jour depuis une semaine. La Corée enregistre une moyenne de 10 contaminations et de 2 décès par jour. Souvent donnés en exemple, Taïwan (6 décès), Singapour (12), Cambodge et Vietnam (0) totalisent 18 décès dus au Covid-19 depuis le 21 janvier 2020.
La plupart des pays basculent ou ont basculé l’un après l’autre vers une phase de ralentissement épidémique. Cela confirme le modèle singulier de cette phase d’expansion du Covid-19, constaté dès mars dans les 30 provinces chinoises autour du Hubei, et qui s’étend similairement pour chaque pays successivement atteint sur 2 à 3 mois : 4 à 5 semaines ascendantes après le déclenchement de la phase de progression exponentielle ; puis 4 à 8 semaines décroissantes, selon la hauteur atteinte au pic.

 

Sur quelles analyses, la mise en place du confinement de la population en France et dans la plupart des pays européens repose-t-elle  ?

Les mesures de distanciation sociale prises pour freiner les conséquences de l’épidémie sur les systèmes de santé ont été suggérées par un groupe de chercheurs de l’Imperial College de Londres qui a conseillé, avec l’appui de l’Organisation Mondiale de la Santé, une réponse commune à l’expansion du virus, celle du confinement généralisé des populations. Cette mesure prenait en compte les spécificités propres au Covid-19 : une forte contagiosité et le fait que les cas respiratoires graves nécessitent une longue prise en charge (parfois plus de 3 semaines) dans les services de réanimation hospitaliers. Le confinement avait pour but d’éviter une saturation totale de ces services, ce qui aurait pu entraîner une mortalité plus élevée. À l’exception de la Lombardie, ce défi a été relevé par la plupart des pays.
Pour autant, les scénarios proposés par l’Imperial College étaient extrêmement élevés par rapport à la réalité constatée sur le terrain (500 000 décès étaient prédits en Grande-Bretagne par les simulations, alors que ce pays descend la vague avec quelques jours d’écart seulement par rapport aux autres pays Européens). La première estimation des effets de ce confinement, unique dans l’histoire de l’humanité à cette échelle, a été publiée pour l’Europe. Selon ces simulations, les mesures auraient contribué à épargner 2500 vies en France lors d’une vague qui pourrait emporter 25 à 30 000 personnes dans notre pays. Une publication récente a également tenté d’apprécier l’impact du confinement. Les auteurs suggèrent qu’il ait pu contribuer à épargner 61 739 décès hospitaliers. Ce résultat est malheureusement grevé d’une grande incertitude en raison de la dérive des points servant à établir la modélisation. Le dernier quart des données de la série temporelle (qui oriente fortement la tendance) est en effet pondéré d’un biais systématique en faveur de l’hypothèse. En raison du caractère exponentiel de la projection, cela réduit considérablement la confiance dans l’estimation et rend, de fait, la conclusion de cette étude caduque.

 

Quels ont été les effets du confinement sur l’épidémie ?
Comme toujours en science, l’absence de groupe contrôle ne permet pas de le dire avec certitude. Cependant la première publication chinoise montrant une réduction de la contagiosité laisse penser que l’un et l’autre sont liés. Le problème est qu’en Europe la dynamique de la pandémie est partout la même, que les pays aient été confinés (pays Latins) ou non (Suède, Pays-Bas, Allemagne). Avec des degrés de préparation très divers, les systèmes de santé n’étaient pas prêts à faire face à une telle vague épidémique, dont personne n’a vu assez tôt la cible principale : les hommes âgés, porteurs de risques cardio-vasculaires.
Par ailleurs, certains postulats à la base des simulations qui ont permis de justifier le confinement sont incohérents. On ne connaît toujours pas la contagiosité réelle de la maladie (R0, nombre de sujets contaminés par une personne atteinte) ni la létalité précise mais on sait en revanche que le taux de mortalité en population générale est beaucoup plus faible que prévu : actuellement inférieur à 0,5%, ce chiffre pourrait encore diminuer lorsque les études seront menées à large échelle. Ceci signifie qu’en l’état actuel de nos connaissances, au moins 99,5% des sujets infectés en population générale survivent à ce virus.

Par ailleurs, le fait de vivre chaque événement en direct, chaque nouvelle contamination, chaque nouveau décès par une information numérique en continu, pose le problème de la saturation de notre horizon. Il pourrait être en cause dans la difficulté actuelle de nos sociétés à anticiper les étapes suivantes.

Enfin, une autre réflexion émane de pays qui n’ont pas opté pour le confinement global de leur population, dans lesquels des mesures ciblées ont été prises à destination des personnes les plus fragiles où les gestes barrières sont largement respectés. Les projections de l’Imperial College annonçaient par exemple près de 70 000 morts pour la Suède ; or, parvenu aujourd’hui à sa douzième semaine d’épidémie, ce pays a déploré 2152 décès. On voit que les écarts entre prédictions et réalité sont considérables et nécessitent de reconsidérer a posteriori l’impact relatif de chacune des mesures prises et de l’impact des simulations sur nos décisions.

 

Cela ouvre-t-il de nouvelles pistes pour la sortie du confinement tel qu’il est pratiqué en France ?
Il faut se reporter à la répartition réelle, maintenant bien décrite, de la mortalité du Covid. Avec un âge médian de 84 ans (un patient sur six a plus de 90 ans) et un taux extrêmement faible (18/7541 = 0,2%) pour les sujets de moins de 45 ans ne présentant pas de facteurs de risques, le profil des patients décédés du Covid-19 en France est comparable à celui de l’Italie, de la Chine ou de la Suisse. Plus la population est vieillissante et plus l’épidémie est violente avec une cible privilégiée : celle des patients à risque métabolique et cardio-vasculaire (homme, sédentaire, obèse, diabétique, hypertendu) ou avec antécédent de cancer. Concrètement cela invite à poursuivre un confinement ciblé vers ces personnes avec un respect strict des gestes barrières tant que le virus circule, tout en s’appuyant sur le déconfinement des sujets jeunes et actifs, porteurs des meilleures capacités de résistance.

 

Pouvez-vous en dire plus sur le concept d’immunité collective ?
L’immunité collective, grégaire ou immunité de masse, est le phénomène par lequel la propagation d’une maladie contagieuse est enrayée dans une population si un pourcentage seuil des individus s’immunise. Cela peut advenir par la vaccination ou parce qu’après avoir été contaminée, la plupart des individus en guérissent. Sur des bases assez floues, on estime que deux tiers à trois quarts d’une population devraient être infectés pour atteindre ce seuil et arrêter l’expansion virale. Dans le cas du Covid-19, en attente de l’élaboration d’un vaccin éventuel et, au vu des conséquences socio-économiques très lourdes du confinement, il est possible de cibler le déconfinement sur les populations qui ne sont pas à risque en s’appuyant sur les personnes les plus jeunes et les plus actives.
Mais on ne connaît pas non plus le cycle réel de cette maladie. On ne sait absolument pas s’il s’arrête après un tour de piste, comme son prédécesseur, ou s’il repart, avec plus ou moins de violence, pour une ou deux autres vagues. Personne n’a cette réponse mais on ne voit, pour l’instant, monter aucune deuxième vague à la hauteur de la première (seuls certains pays asiatiques voient augmenter lentement le nombre de contaminations, en raison de mesures encore renforcées de diagnostic et de contrôle) ou de cas sporadiques (retour de citoyens chinois aux frontières Nord-Est du Heilongjiang) qui montrent qu’il nous faut concevoir de vivre désormais avec ce virus, comme nous l’avons fait avec tous les autres depuis trois cent mille ans.

 

Avec quelles perspectives ?

En l’absence actuelle de vaccin et de traitement efficace, il est important de communiquer l’ensemble des données dont nous disposons, pour laisser à chacun la liberté de décider pour lui-même. Le confinement n’est pas toujours compris – et de moins en moins respecté : il serait donc peut-être plus efficace de proposer des outils d’information permettant à chaque citoyenne et chaque citoyen d’évaluer précisément son risque : si j’ai trente ans, que je fais du sport 3 fois par semaine et que je ne suis ni obèse, ni hypertendu, mes risques de complication face au Covid-19 sont quasi-nuls. Je suis donc en mesure de reprendre une activité normale en respectant strictement les gestes barrières. En revanche, si j’ai 87 ans, un diabète et une leucémie traitée depuis 2 ans, il est préférable que je reste à la maison en attendant la fin du cycle. Il faut continuer d’informer nos concitoyens en ce sens. Nous arriverons ainsi, à l’échelle nationale et internationale, à maîtriser partiellement cette pandémie, tout en limitant les impacts sur une économie toujours plus vulnérable, dont auront pourtant besoin nos systèmes de santé pour pouvoir soigner tous les malades, actuels et futurs.

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