Évaluation de deux stratégies d’initiation de la dialyse dans le contexte d’insuffisance rénale aiguë sévère en soins intensifs

Des équipes de 39 services de réanimation français ont mené un essai randomisé pour évaluer deux stratégies d’initiation de la dialyse dans le contexte d’insuffisance rénale aiguë sévère, situation très fréquente pour les patients hospitalisés dans les services de soins intensifs. Ces travaux, financés par un PHRC national ont été coordonnés par les services de médecine intensive et réanimation des hôpitaux de l’AP-HP Louis-Mourier, Pr Didier Dreyfuss (Université Paris Cité) et Avicenne, Pr Stéphane Gaudry, de l’Inserm, de Sorbonne Université, de l’Université Sorbonne Paris Nord et du CHU de Dijon, Pr Jean-Pierre Quenot.

L’essai AKIKI 2 est un essai multicentrique, prospectif, ouvert, randomisé et contrôlé réalisé au sein de de 39 services de réanimation français. Cette étude a été réalisée dans la continuité de l’essai AKIKI 1 publié par la même équipe en 2016 dans le New England Journal of Medicine. Cet essai montrait qu’un démarrage plus tardif de la dialyse permettait d’éviter des procédures inutiles et potentiellement dangereuses chez un nombre important de patients (sans impact sur la mortalité). D’autres travaux avaient d’ailleurs confirmé ces résultats et conduit à considérer cette stratégie d’attente comme la prise en charge standard des patients souffrant d’insuffisance rénale aiguë sévère en réanimation.

L’essai AKIKI 2 a évalué l’hypothèse d’une stratégie « plus retardée » qui pourrait avoir un avantage supérieur à la stratégie d’attente de l’essai AKIKI 1.

Entre le 7 mai 2018 et le 11 octobre 2019, 278 patients ont été inclus dans l’essai : 137 ont bénéficié de la stratégie retardée et 141 de la stratégie plus retardée. Le nombre de complications potentiellement liées à une insuffisance rénale aiguë ou à la dialyse étaient similaires entre les deux groupes.

Le résultat principal de l’étude montre que la stratégie « plus retardée » ne permet pas de réduire significativement l’exposition des patients à la dialyse. Une analyse complémentaire suggère même que la stratégie « plus retardée » pourrait être à l’origine d’une augmentation de la mortalité après 60 jours.

Ce nouvel essai thérapeutique permet de mieux connaitre la limite jusqu’à laquelle l’initiation de la dialyse chez les patients de réanimation peut être retardée. Ce travail fournira donc des informations importantes pour la rédaction des recommandations internationales sur le sujet de la dialyse en réanimation.

Références

Comparison of two delayed strategies for renal replacement therapy initiation for severe acutekidney injury (AKIKI 2): Stéphane Gaudry, David Hajage, Laurent Martin-Lefevre, Saïd Lebbah, Guillaume Louis, Sébastien Moschietto, Dimitri Titeca-Beauport, Béatrice La Combe, Bertrand Pons, Nicolas de Prost, Sébastien Besset, Alain Combes, Adrien Robine, Marion Beuzelin, Julio Badie, Guillaume Chevrel, Julien Bohé, Elisabeth Coupez, Nicolas Chudeau, Saber Barbar, Christophe Vinsonneau, Jean-Marie Forel, Didier Thevenin, Eric Boulet, Karim Lakhal, Nadia Aissaoui, Steven Grange, Marc Leone, Guillaume Lacave, Saad Nseir, Florent Poirson, Julien Mayaux, Karim Asehnoune, Guillaume Geri, Kada Klouche, Guillaume Thiery, Laurent Argaud, Bertrand Rozec, Cyril Cadoz, Pascal Andreu, Jean Reignier*, Jean-Damien Ricard*, Jean-Pierre Quenot, Didier Dreyfuss . The Lancet.

*Auteur correspondant : Pr Didier Dreyffus, service de médecine intensive et réanimation de l’hôpital Louis-Mourier AP-HP, Université Paris Cité.

DOI : https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00350-0